Strama quiz 2023
Testa dina kunskaper om antibiotikaförskrivning.
Läs patientfallet, svara på frågan, vänd på kortet och se rätt svar. En del svar är längre och länkas då vidare.
Tack till Västra Götalandsregionen som tagit fram frågorna.
Fall A
Laura 72 år har diabetes typ 2 sedan 3 år tillbaka och en lindrig KOL. Slutade röka för 10 år sen. För 6-7 timmar sen blev hon biten i höger hand av en katt. Nu värker det över MCP II-området, där det är intensivt rodnat och påtagligt svullet. Punktionsskada efter kattänder palmart över MCP II-leden där det ömmar intensivt. Rörelsesmärta och svårigheter att röra i pekfingrets MCP-led.
1. Vad gör du?
1. Förskriver PcV
X. Förskriver Amoxicillin-klavulansyra
2. Remitterar patienten akut till sjukhus
Bettinfektion
Rätt svar: 2 - remitterar patienten akut till sjukhus.
Vid tidiga kattbettsinfektioner är Pasteurella multocida den vanligaste patogena bakterien.
Infektionen debuterar ofta snabbt och kräver omedelbar handläggning. P. multocida är fullt känslig för fenoximetylpenicillin. Observera att många perorala antibiotika som flukloxacillin, cefadroxil, klindamycin och erytromycin saknar effekt på P. multocida. I Lauras fall finns misstanke om djupare ledskada i MCP-led II varför hon ska remitteras akut för ställningstagande till kirurgisk dränering.
Fall B
Christer 58 år söker pga miktionssveda, frekventa miktioner och täta urinträngningar sedan 2 dagar tillbaka. Ingen feber, ingen värk. Aldrig haft UVI tidigare och brukar inte har några urinvägsbesvär, urinstrålen är bra, tror sig tömma urinblåsan ordentligt. Tidigare sjukdomar: Op ljumskbråck för 4 år sen och har hypertoni sen 2 år tillbaka. Status: Gott, opåverkat, temp 36,8°. Buk: U.a. Ingen dunkömhet över njurloger. PR: Prostata u.a. Urinsticka visar 3 för vita, nitrit negativ. Bladderscan visar 20 ml res-urin.
2. Vad gör du?
1. Förskriver pivmecillinam x 3 i 7 dagar, ingen urinodling nödvändig
X. Tar en urinodling, förskriver nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dagar
2. Tar en urinodling, förskriver ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dagar
Akut cystit man
Rätt svar: X - Tar en urinodling, förskriver nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dagar
Christer har en akut cystit med påtagliga besvär, varför det är rimligt att starta antibiotikabehandling empiriskt. Det är framför allt E. coli som orsakar UVI hos män, precis som hos kvinnor. Jämfört med kvinnor förekommer en ökad andel av andra typer av gramnegativa tarmbakterier och enterokocker hos män. Läs svarets fortsättning.
3. Urinodlingen som togs visade växt av E. coli. Vilken uppföljning behövs?
1. Kontakt två veckor efter avslutad behandling för att höra efter att patienten blivit symtomfri
X. Som ovan samt kontrollodling
2. Som X samt IPSS-score, miktionslista och tidsmiktion
Akut cystit man
Rätt svar: 1 - kontakt två veckor efter avslutad behandling för att höra efter att patienten blivit symtomfri
Vid okomplicerat förlopp med symtomfrihet är radiologisk utredning och uretrocystoskopi inte nödvändig. Vid förstagångsinfektion och anamnes på försämrat urinavflöde, rekommenderas IPSS, miktionslista, tidsmiktion och res-urinbestämning och ställningstagande till ev. vidare åtgärder efter det. Läs svarets fortsättning.
Fall C
Aisha 42 år blev förkyld för drygt två veckor sen och har sen dess värk över båda käkbihålorna av måttlig intensitet, god effekt av analgetika. Purulent snuva, anger lättare besvär med obehaglig lukt i näsan. Ingen smärta i tänderna, ingen feber. Status: Opåverkad. Temp 37,3°. Vid främre rinoskopi ses lite gult sekret men ingen vargata efter avsvällning. Mun och svalg: U.a.
4. Vilken diagnos stämmer bäst överens med den kliniska bilden?
1. Akut viral rinosinuit
X. Akut postviral rinosinuit
2. Akut bakteriell rinosinuit
Akut rinosinuit
Rätt svar: X - akut postviral rinosinuit
Aisha har haft rinosinuitsymtom i mer än 10 dagar varför differentialdiagnoserna akut postviral rinosinuit och akut bakteriell rinosinuit är aktuella. Hur skiljer man på dessa tillstånd? Man får göra en sammanlagd bedömning. Ensidig smärta i ansiktet (över sinus), smärta i tänder, dålig lukt i näsan, purulent snuva, vargata i mellersta näsgången eller på bakre svalgväggen efter avsvällning och temperatur >38° grader är symtom/fynd som talar för akut bakteriell sinuit. Läs svarets fortsättning.
5. Vad gör du?
1. Rekommenderar exspektans och symtomlindrande behandling
X. Rekommenderar exspektans, symtomlindrande behandling och förskriver en p.o. slemhinneavsvällare
2. Förskriver PcV i 7 dagar
Akut rinosinuit
Rätt svar: 1 - rekommenderar exspektans och symtomlindrande behandling
Rekommendera symtomlindrande behandling i form av koksaltsköljningar, lokala vasokonstriktorer och analgetika. Nasala steroider kan vara av värde som symtomlindrande behandling. Behandling med perorala slemhinneavsvällare saknar
vetenskapligt stöd och har potentiellt allvarliga biverkningar, varför dessa inte rekommenderas. Läs svarets fortsättning.
Fall D
Hamid 14 år har haft flera akuta mediaotiter när han var yngre men inte på de senaste 5 åren. För övrigt frisk. Nu har han varit förkyld i 5-6 dagar och har sen igår fått värk i vänster öra, temp 38,3°. Inga komplicerande faktorer. Öronvärken har blivit klart bättre efter intag av paracetamol men är inte helt borta. Hamid är opåverkad. I status ser du att vänster trumhinna är ogenomskinlig och rodnad, men den buktar inte.
6. Vad gör du?
1. Förskriver PcV, åter vid behov
X. Förskriver PcV, återbesök om 3 månader
2. Exspektans, symtomatisk behandling, åter vid försämring eller utebliven förbättring
Akut mediaotit
Rätt svar: 2 - exspektans, symtomatisk behandling, åter vid försämring eller utebliven förbättring
Om Hamid hade haft en säker akut mediaotit (AOM) hade det förelegat indikation för antibiotika. Dock har han inte det, han har en osäker AOM (ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna eller att trumhinnan ej kan bedömas). Aktiv exspektans rekommenderas för patienter oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer (se nedan). Ge möjlighet till ett återbesök efter två till tre dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring. Läs svarets fortsättning.
7. Hur mycket ökar den diagnostiska säkerheten om man kompletterar med undersökning av trumhinnans rörlighet med Siegles tratt?
1. Från ca 80% till ca 90%
X. Från ca 60% till ca 90%
2. Den diagnostiska säkerheten ökar inte
Akut mediaotit
Rätt svar: X - från ca 60% till ca 90%
Att undersöka trumhinnans rörlighet med Siegles tratt (lufttät tratt + ballong) är mycket värdefullt. Den diagnostiska säkerheten ökar från ca 60% till ca 90%.
Fall E
Ylva 68 år har hypothyreos och hypertoni. För 2 dagar sen ådrog hon sig ett sår på framsidan av höger underben efter att ha snubblat över en gren i trädgården. Nu har det blivit rodnat och svullet runtom såret som är 1 cm stort. Rodnaden mäter 13 cm och den bleknar i periferin. Ingen feber. Du bedömer det i första hand som en stafylokockorsakad hudinfektion men funderar över erysipelas som differentialdiagnos. Du väljer att behandla med antibiotika.
8. Vilken behandling väljer du?
1. PcV 1 g x 3 i 10 dagar
X. Flukloxacillin 1 g x 3 i 7-10 dagar
2. Klindamycin 300 mg x 3 i 7-10 dagar
Hudinfektion
Rätt svar: X - flukloxacillin 1 g x 3 i 7-10 dagar
Det sker en överanvändning av klindamycin idag. Klindamycin är en stark riskfaktor för clostrioides difficile-enterit, och hos stafylokocker ses en ökande resistens. Av dessa anledningar bör bruket av klindamycin minska. Läs svarets fortsättning.
Fall F
Nina 48 år har en vanligtvis välreglerad astma som dock kan försämras vid infektioner, men för övrigt har hon sällan besvär. Hon röker inte. Sedan 3½ vecka har hon haft besvärlig hosta, nu med gula upphostningar. I början hade hon feber i 2-3 dagar, som mest 38,6°. Nu är hon feberfri. Nina är opåverkad, lätt obstruktiv, spridda, sonora ronki vid lungauskultation, för övrig u .a. Andningsfrekvens 18. Hjärtfrekvens 78. BT 136/86. Pox 96%. PEF 410 (lätt sänkt). Antigentest covid-19 neg.
9. Vad gör du?
1. Tar CRP för att bedöma behov av antibiotika
X. Exspektans, symtomatisk behandling, optimerar inhalationssteroiddosen
2. Förskriver doxycyklin
Akut bronkit
Rätt svar: X - exspektans, symtomatisk behandling, optimerar inhalationssteroiddosen
Nina har en klinisk bild som vid en akut bronkit. Hon har inte KOL varför färgen på upphostningarna saknar betydelse. Vitalparametrar inklusive saturation och andningsfrekvens är normala. CRP behövs inte för diagnos. Vid en akut bronkit är hostan ofta besvärlig och pågår i genomsnitt i 3 veckor, d.v.s. ofta längre. Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit oavsett genes (inklusive bakteriell genes t.ex. mycoplasma eller chlamydophila). Läs svarets fortsättning.
Fall G
Marko 37 år är tidigare frisk. Nu sedan 1½ dygn rejält ont i halsen, imorse feber 38,5°. Ingen hosta, snuva eller heshet. Han har påtaglig sväljsmärta men får i sig att dricka och även nyss ätit lite soppa när han tagit analgetika. Status: Inte allmänpåverkad, temp 37,4° på mottagningen. Mun och svalg: Rodnade och svullna tonsiller utan beläggningar. Ömmande adeniter i käkvinklarna.
10. Hur många centorkriterier har Marko?
1. 2
X. 3
2. 4
Faryngotonsillit
Rätt svar: X - 3
Marko har en halsinfektion med tre centorkriterier (feber ≥ 38,5°, avsaknad av hosta och förstorade ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna). Ett centorkriterie saknas (beläggningar på tonsillerna). På mottagningen uppmättes temp 37,4° men patienten hade då intagit febernedsättande analgetika. Den temperatur han uppmätte i hemmet bedömdes som pålitlig.
11. Vad gör du?
1. Tar strep-A-test
X. Tar strep-A-test och CRP
2. Exspektans, symtomatisk behandling, ingen provtagning
Faryngotonsillit
Rätt svar: 1 - tar strep-A-test
Med tre centorkriterier är det befogat att ta strep-A-test.
CRP saknar värde i diagnostiken av okomplicerad faryngotonsillit då även virusfaryngotonsilliter kan ge förhöjda värden. Läs svarets fortsättning.
12. Hur mycket fortare blir Marko frisk om han skulle ha en positiv strep-A och får en kur PcV?
1. Han blir inte fortare frisk
X. 1-2½ dygn
2. 3-4 dygn
Faryngotonsillit
Rätt svar: X - 1-2½ dygn
Vid påvisade streptokocker och minst tre centorkriterier reduceras perioden med halssmärta med 1 - 2,5 dygn vid antibiotikabehandling. Då bör man erbjuda antibiotika.
Fall H
Lena 59 år kontaktar VC med 2 dagars anamnes på tilltagande miktionssveda, som nu är besvärlig. Hon mikterar varje timma på dagen och en gång på natten och har urinträngningar 6-7 ggr/dygn men då behöver hon inte gå på toaletten. Ingen feber eller flanksmärta, inga genitala besvär. Menopaus för 6 år sen. Lena har fått antibiotika för akut cystit för 8 månader sen och för 6 månader sen.
13. Vad gör du?
1. Patienten har måttliga besvär, recept på nitrofurantoin i reserv
X. Patienten har svåra besvär, recept trimetoprim för behandling direkt
2. Patienten har svåra besvär, recept nitrofurantoin för behandling direkt
Recidiverande cystit kvinna
Rätt svar: 2 - patienten har svåra besvär, recept nitrofurantoin för behandling direkt
Hos friska kvinnor kan okomplicerad akut cystit vara besvärande men det är ofarligt. Risken för febril UVI är mycket liten. Behandling med antibiotika förkortar tiden med symtom och därför är det graden av besvär som avgör handläggningen. Läs svarets fortsättning.
14. Gör du något mer?
1. Urinodling, återbesök för utredning
X. Nej
2. Rekommenderar lokalt östrogen receptfritt
Recidiverande cystit kvinna
Rätt svar: 1 - urinodling, återbesök för utredning
Eftersom det är hennes tredje antibiotikakrävande akuta cystit på ett år uppfylls definitionen för recidiverande akut cystit. Man bör därför ta en urinodling och ge patienten ett återbesök för fördjupad anamnes, gyn-undersökning och mätning av
residualurin. Läs svarets fortsättning.
Fall I
Lilian 89 år bor på ett SÄBO. Hon har hypertoni och har haft en stroke för två år sen, kvarstående högersidig hemipares. Fick då också en diabetesdiagnos. De senaste dagarna har hon blivit förvirrad och orolig. Urinen luktar illa och urinstickan är positiv för vita och för nitrit. Det finns inte några tecken på att Lilian har några urinvägsbesvär. Ingen feber. Man har även tagit en urinodling som visar signifikant växt av E. coli. Lilian har en lätt sänkt njurfunktion.
15. Vad gör du?
1. Förskriver pivmecillinam
X. Förskriver nitrofurantoin
2. Letar i första hand efter andra orsaker till Lilians förvirring och oro
ABU/UVI på SÄBO
Rätt svar: 2 - letar i första hand efter andra orsaker till Lilians förvirring och oro
Hos en äldre människa innebär en positiv urinodling utan nytillkomna symtom från urinvägarna oftast att patienten har en asymtomatisk bakteriuri (ABU). På äldreboenden har 25-50% av kvinnor och 15-40% av män ABU. Läs svarets fortsättning.
16. När ska ABU (asymtomatisk bakteriuri) behandlas?
1. Hos gravida
X. Hos sköra, multisjuka äldre
2. Hos diabetiker
ABU/UVI på SÄBO
Rätt svar: 1 - hos gravida
ABU ska behandlas hos gravida och inför vissa urogenitala ingrepp.
Fall J
Lukas 17 år har akne sedan ett år tillbaka. Han har prövat receptfritt Basiron med otillräcklig effekt och söker nu för att få ”tabletter”. I status
ses en svår, nodulocystisk akne i ansiktet och över ryggens övre del med tydlig tendens till ärrbildning på ett flertal ställen.
17. Vad gör du?
1. Förskriver EpiDuo med noggrann instruktion att trappa upp behandlingen
X. Förskriver lymecyklin och EpiDuo, återbesök för utvärdering om 6-8 veckor
2. Remitterar patienten direkt till hudmottagning
Akne
Rätt svar: 2 - remitterar patienten direkt till hudmottagning
Lukas har en svår, nodulocystisk akne med risk för permanent ärrbildning.
Vid svår ärrbildande och/eller inflammatorisk akne skickas remiss direkt till hudmottagning.
Fall K
Malin 42 år söker i september med en typisk erytema migrans på höger lår, där hon hade en fästing för 2 veckor sen. Rodnaden är 10 cm i diameter, central uppklarning. Ingen feber, inga andra symtom. Precis när du ska förskriva PcV säger Malin att hon som barn reagerade på penicillin med ett småprickigt, rodnat utslag över hela bålen, ingen klåda vad hon minns.
18. Vad gör du?
1. Fortsätter förskriva PcV
X. Förskriver doxycyklin, varningsmärker journalen
2. Förskriver doxycyklin men planerar för en peroral pencillinprovokation på VC
Misstänkt Pc-allergi
Rätt svar: 1 - Fortsätter förskriva PcV
Det är vanligt med makulopapulösa eller morbilliforma utslag under eller efter penicillinbehandling. IgE-medierade allergiska reaktioner uppträder vanligen i början av behandlingen. Studier omfattande alla åldersgrupper har visat att anafylaxi debuterar inom 60 minuter efter intag av antibiotika i 96% av fallen och mycket sällan mer än 72 timmar efter given dos. Läs svarets fortsättning.
19. Om du nu upptäcker att Malin fått pivmecillinam mot akut cystit för 2 år sen utan reaktion, ändrar det din handläggning?
1. Förskriver PcV
X. Förskriver doxycyklin, varningsmärker journalen
2. Förskriver doxycyklin men planerar för en peroral pencillinprovokation på VC
Misstänkt Pc-allergi
Rätt svar: 1 - förskriver PcV
Bedömningen stärks ytterligare av att patienten tolererat pivmecillinam väl för två år sen.
Vid utslag med klåda eller lindrig urtikaria som debuterar > 3 dygn efter påbörjad penicillinbehandling, kan patienten utredas i primärvården med peroral endosprovokation med penicillin i ett senare skede. Läs svarets fortsättning.
20. Hur många dödsfall p.g.a. anafylaktisk reaktion på PcV har rapporterats i Sverige de senaste 30 åren?
1. 100
X. 10
2. 1
Misstänkt Pc-allergi
Rätt svar: 2 - 1
I Sverige har det bara rapporterats ett dödfall p.g.a. en anafylaktisk reaktion på PcV under de senaste 30 åren.
