Diagnosklassificering

Diagnossätt genomförda besök

För varje genomfört besök inom allmänmedicin ska du ange en diagnos.

Sätt även diganos vid kontakter via distans eller telefon som ersätter ett besök och som gäller kvalificerad hälso- och sjukvård.

Diagnosen och övriga tillstånd som haft betydelse för handläggningen vid den aktuella kontakten ska dokumenteras i journalen, samt registreras och klassificeras.

Diagnosen är oftast en sjukdom, benämning av skada eller ett symptom på störning eller förändring i kroppsfunktion.

Klassificera alla övriga fall som inte diagnossätts

Vid till exempel vid utfärdande av intyg eller vaccination ställs ingen diagnos i klassisk mening, men anledningen till kontakten ska ändå klassificeras.

Styrande dokument

För åtkomst till styrande dokument i Vida krävs att du är uppkopplad på regionens nät.

• Anvisningar för klassificering av diagnoser i primärvård - RUT-09346 (rutin i Vida)
• ICD-10 Baslista - INS-09355 (instruktion i Vida)
• Yttre orsakskoder i primärvården - INS-09345 (instruktion i Vida)

Besök öppenvård

För varje genomfört besök i öppenvården som journalförs ska en huvuddiagnos anges. Huvuddiagnosen och övriga tillstånd som haft betydelse för handläggningen liksom utförda åtgärder ska dokumenteras i journalen samt registreras och klassificeras. Även sådana kontakter på distans/telefon som avser kvalificerad hälso- och sjukvård och som ersätter ett besök ska diagnossättas.

Besök på akutmottagning

Alla akutbesök ska diagnossättas oavsett om besöket leder till inskrivning i slutenvård eller inte. Om akutbesöket leder till inläggning ska KVÅ-koden XS100 Oplanerad inskrivning till sluten vård registreras tillsammans med huvuddiagnosen på akutbesöket. I de fall patienten bedömts av flera olika specialister under besöket skall diagnos sättas av den sista specialiteten/kliniken.

Specialiserad öppenvård som övergår till sluten vård

Ett besök inom den specialiserade öppenvården som leder till att patienten blir inlagd på vårdavdelning i sluten vård ska registreras som ett öppenvårdsbesök. Detta öppenvårdsbesök ska diagnossättas. Besöket ska innehålla KVÅ-koden XS100 Oplanerad inskrivning till sluten vård.

Huvuddiagnos

Huvuddiagnosen är oftast en sjukdom eller ett symtom. Anledningen till vårdkontakten kan också vara:

• utfärdande av intyg
• hälsokontroll
• kontroll av given behandling hos numera frisk patient
• utredning för att få ett tillstånd uteslutet
• vaccination
• screening

I dessa fall ställs ingen sjukdomsdiagnos i klassisk mening, men det finns ändå en anledning till kontakten med vårdgivaren som ska klassificeras. Huvuddiagnosen beskriver alltså i dessa fall inte en aktuell sjukdom utan andra omständigheter som medfört vårdkontakt.

Styrande dokument

För åtkomst till styrande dokument i Vida krävs att du är uppkopplad på regionens nät.

• Regelverk för registrering av vårdkontakter - RUT-09733 (rutin i Vida)
• Att ställa diagnos och att klassificera - RUT-09858 (rutin i Vida)

Relaterade dokument

Introduktion i sjukdomsklassifikation - öppen vård (pdf)

Huvudregel

Som huvuddiagnos väljs det tillstånd som är orsak till en vårdkontakt, fastställt vid vårdkontaktens slut. För slutenvården innebär det i de flesta fall att den diagnos som visar sig vara anledning till intagning på sjukhus kommer att väljas som huvuddiagnos.

Hjälpregel

Om det finns mer än en orsak till vårdkontakten ska det tillstånd som förbrukat mest resurser väljas som huvuddiagnos.

Tilläggsregel

Ett tillstånd som uppstår eller upptäcks under vårdkontakten ska väljas som huvuddiagnos endast om det både

1. förbrukar mer resurser än det tillstånd som är orsak till vårdkontakten och
2. inte är förorsakat av det tillstånd som är orsak till vårdkontakten eller dess behandling.

En komplikation till orsaken till en vårdkontakt eller dess behandling kan således aldrig bli huvuddiagnos oavsett resursförbrukning.

Om någon sjukdomsdiagnos inte ställs vid den aktuella vårdkontakten, ska det viktigaste symtomet eller problemet som förorsakade vårdkontakten väljas som huvuddiagnos.

Särskilda regler

För vissa fördefinierade vårdkontakter som cytostatikabehandling av malign tumör, strålbehandling av malign tumör, dialysbehandling av njursvikt, eftervård och kontrollundersökningar gäller särskilda klassificeringsregler.

Bidiagnoser

Utöver den obligatoriska huvuddiagnosen kan som bidiagnoser registreras ett eller flera tillstånd som haft betydelse för den aktuella vårdkontakten. Dessa bidiagnoser bör om möjligt ordnas efter sin relativa betydelse.

Registrering av bidiagnoser i slutenvården - RUT-09145 (rutin i Vida, internt nätverk)

En åtgärdskod är en kod som används för statistisk beskrivning av åtgärder i bland annat hälso- och sjukvård.

Åtgärder ska kodas om de är medicinskt relevanta eller är ekonomiskt betydelsefulla att kunna följa upp. Åtgärder som i princip alltid ingår i ett besök eller vårdtillfälle behöver inte kodas.

DRG är ett system som grupperar primärklassificeringens koder i större grupper. I Sverige används det för verksamhetsanalyser kopplade till kostnad per patient (KPP), i vissa regioner för budget- och ersättningssystem och även fakturering av högspecialiserad- och utomlänsvård till andra regioner. Inom Region Värmland används DRG vid fakturering.